风险辨识不到位 违章作业酿悲剧——甘肃华亭煤业大柳煤矿有限公司“1·11”运输事故教训

2020年1月11日9时20分，甘肃华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称大柳煤矿）1405进风顺槽联络巷上部车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失218.45万元。
   一、事故经过
   2020年1月11日7时30分，大柳煤矿巷道维修队跟班副队长杨永辉主持召开了班前会。当班工作任务为更换1405进风顺槽无极绳绞车钢丝绳。
   9时10分，庞亮安排人员通过1405进风顺槽联络巷上部车场处安装的调度绞车将装有盘绳装置的平板车提升至上部车场。随即白鹏举安排庞亮等人从平板车后面推运。当平板车被推运至弯道处时无法推动，随后白鹏举安排人找来一根φ20mm的高压胶管，穿过平板车碰头，让张虎伟等四人在平板车前面用高压胶管拉拽，庞亮等四人在平板车后面用手推。
9时20分，庞亮发出口令众人同时使劲推拉，平板车猛然向前移动了约500mm后，前端车轮突然翘起，车辆向巷道左帮侧翻，正在全力推车的庞亮失去着力点前扑被夹在盘绳装置和巷帮之间。
   二、事故直接原因
   巷道维修队作业人员违规在1405进风顺槽联络巷上部车场推拉装有钢丝绳的车辆时，导致车辆突然侧翻将一名巷修工挤伤致死。
   三、事故间接原因
   1.风险辨识、隐患排查治理不到位。巷道维修队在1405进风顺槽更换无极绳绞车钢丝绳时，对运输环节中通过人力运送钢丝绳工序安全风险辨识不清；现场安全管理人员对巷道维修队当班4名人员在车辆行进前方拉车的违章行为未及时发现并制止；轨道铺设不符合《煤矿轨道铺设质量标准》的安全隐患未及时发现并整改。
   2.事发段巷道运输物料方式设计存在缺陷，现场劳动组织不合理。从1405进风顺槽联络巷上部车场至无极绳绞车处巷道设计为人力运输方式，不能满足运输大件（超重）物料的需要，安全得不到保证；跟班队领导违章指挥，现场作业人员前拉后推，违反了矿井人力推车操作规程。
   3.安全技术措施编制、审批不严，部分安全管理制度不完善。当班运输钢丝绳大件物料未按规定制定专项安全技术措施；《1405进风顺槽无极绳绞车拆除、基础破除、开挖浇筑及安装安全技术措施》中无人力运输大件安全风险辨识内容且对大件（重量、体积）描述不清。
   四、防范措施
   1.加强现场安全管理，提高工程质量。现场施工前必须开展风险辨识和隐患排查，作业现场风险辨识不清、隐患未排查治理的严禁施工；采用人力推车时，严禁在矿车两侧推车、在车辆行进前方拉车。要提高轨道铺设质量，必须确保铺设的轨道间距均匀、扣件齐全、转弯平滑，要定期排查运输线路隐患，确保轨道线路符合安全质量标准。
   2.强化技术支撑能力，健全运输措施。要对大件物料运输方式进行技术分析，不适合人力推车的必须采用机械运输方式，确保安全运输；对运输系统的设计进行优化，从巷道设计、运输方式的选择、转运环节等方面入手，分析运输系统存在的缺陷，减少转运环节，避免人力推运大件物料，提高安全运输保障能力。大件物料运输时，必须编制专项安全技术措施并贯彻落实到位。
   3.提升安全培训质量，提高职工安全素质。要创新安全培训理念，实施有效提升职工素质的手段方式，安全培训要结合岗位特点、施工流程展开，坚决杜绝大水漫灌式培训；不断加强培训考核监督，确保所有人员经过安全培训合格后上岗，“三项岗位人员”必须持证上岗。加强职工安全教育培训，切实提高从业人员业务技能和风险辨识能力，增强职工自主保安意识，坚决杜绝违章指挥、违章作业。